THCS-prosjektet TransCare handler om å forbedre pasientreisen mellom sykehus og hjemmet.

Agder har i mange år søkt å profesjonalisere og strømlinjeforme pasientbehandlingen i sitt område. De har opprettet en regional koordineringsgruppe som har helse som ett av sine hovedområder. De adresserer en aldrende befolkning og knapphet på helsepersonell. I perioden 2016-2020 gjennomførte Agder et prosjekt TELMA, delfinansiert av Forskningsrådet, som handlet om fjernoppfølging av pasienter som allerede var utskrevet fra sykehuset og bodde hjemme. Fjernoppfølgingen var basert på sensorobservasjoner og videosamtaler mellom pasient og sykehus. Pasientene led av kols, hjertesvikt, diabetes og psykiske lidelser.

​

Karde og Tellu har en lang historikk på samarbeid i EU-prosjekter. I disse prosjektene har det vært et langvarig samarbeid med INRCA, det fremste instituttet i Italia for mild kognitiv svikt og demens og som også drifter sykehus. Det har også vært samarbeid med det tekniske rumenske universitet i Cluj-Napoca som har en internasjonal kjent aktivitet på kunstig intelligens og maskinlæring. INRCA og Universitet i Cluj-Napoca er med TransCare-prosjektet sammen med en hjerteklinikk i Cluj-Napoca. Pasientreisene i Italia og Romania er ganske forskjellige fra de i Norge, bl.a. ved at pårørende spiller en mye større rolle.

​

De teknologiske løsningene i TransCare vil utvikles av Karde (kommunikasjonsløsningen) og Tellu (sensorløsningen), og vil også bli brukt i Italia og Romania.

​

Mange kommuner i Agder har anskaffet sensorbaserte overvåkningstjenester for å understøtte hjemmetjenesten. Tellu AS leverer i dag sensortjenestene i Agder. Farsund kommune, som var en viktig deltaker i TELMA, kjører sensorbaserte løsninger fra Tellu, og har gått inn i TransCare-prosjektet som de tredje norske partneren.

​

Pasientreisen mellom sykehus og hjemmet skal redesignes og forbedres slik at kommunen kan bruke færre personellressurser på oppfølging av pasienten etter utskriving fra sykehuset samt at behovet for reinnleggelse skal reduseres. Dette skal gjøres ved hjelp av diagnosespesifikk sensorbasert overvåkning i hjemmet, kommunikasjonstjenester og maskinlæring. Pasienten skal så langt som mulig greie seg selv hjemme uten hjemmehjelptjenester fra kommunen. Aktører er pasient, utskrivende sykehus, kommunale tjenesteytere og pårørende. Kommunikasjonsløsningen, som baseres på Kardes Memas-system, vil i forhold til pasienten bl.a. inneholde selvrapportering samt informasjon om sykdommen/diagnosen, råd om kosthold og aktivitet for pasienten.

​

TransCare-prosjektet vil legge til rette for kontinuitet i omsorgen for pasienter i overgangen fra sykehus til hjemmet. Vi vil vurdere eldre pasienter før utskrivelse for reinnleggelsesrisiko, fjernovervåking av dagliglivets aktiviteter, vitale tegn, og medisiner for å identifisere situasjoner som fører til reinnleggelse. Pasientene vil få personlige anbefalinger etter utskrivning hovedsakelig ved bruk av digitale assistenter.

​

Maskinlæringsmodellene kan analysere pasientenes dagligliv og helsedata som er innhentet ved hjelp av IoT-sensorer for å identifisere mønstre som ofte forekommer før sykehusreinnleggelser. Planen er å levere proaktive intervensjoner og egenbehandlingsplanlegging for å forhindre reinnleggelser og dermed forbedre overgangsprosessen mellom sykehus og hjemmet.

I Norge i dag er det vanlig at kommunene drifter korttidsavdelinger som tar imot mange eldre pasienter fra sykehuset. Under korttidsoppholdet blir det vurdert hvilke tjenester pasienten trenger når hun er frisk nok til å komme hjem. Noen kommuner har egne avklaringsavdelinger som avgjør om pasienten må på korttidsopphold aller kan sendes rett hjem.

​

Ambisjonen i TransCare, og for Farsund kommune som er med i prosjektet, er at både korttidsavdelinger og avklaringsavdelinger kan erstattes av elektroniske løsninger.